Partager sur Facebook
CLINIQUEMENT VÔTRE

CLINIQUEMENT VÔTRE

Les jeunes, et moins jeunes, anticoagulants oraux

Le plus ancien : Coumadin®

jacinthe Leclerc
Jacinthe Leclerc

Au Canada, c’est en 1957 que le premier anticoagulant oral a été approuvé : le Coumadin® (warfarine) (Santé Canada, 2004){Canada, 2015 #3126}{Canada, 2015 #3126}. Le mécanisme d’action de la warfarine est de cibler les facteurs de coagulation dépendant de la vitamine K (II, VII, IX et X, voir figure 1) (Bristol-Myers Squibb Canada, 2016), ce pourquoi on le qualifie d’antagoniste de la vitamine K. Il agit donc de façon très globale sur la cascade de coagulation et son effet est puissant. De nos jours, la warfarine est indiquée pour réduire le risque de thromboembolie périphérique, pulmonaire, cardiaque ou cérébrale

Cette thérapie comporte donc de nombreux bénéfices, mais également des risques, particulièrement de nature hémorragique. Comme pour la plupart des choix thérapeutiques, la monographie du produit rappelle que le ratio bénéfices-risques doit être supérieur à 1, c’est-à-dire que les avantages cliniques escomptés (p. ex. : la prévention de l’embolie pulmonaire) doivent excéder les risques d’hémorragie qui y sont associés. Un suivi étroit de la coagulation est requis pour les patients traités par la warfarine et la posologie doit être ajustée en fonction du ratio normalisé international (RNI). En cas de surdosage ou d’hémorragie, il est recommandé d’interrompre temporairement le traitement de warfarine et, comme antidote, d’administrer de la vitamine K par voie orale ou parentérale. Il est aussi possible d’administrer du Beriplex®, qui est un complexe prothrombique humain contenant tous les facteurs essentiels de coagulation qui sont dépendants de la vitamine K (CSL Behring Canada, 2015).

Les plus récents : Pradaxa®, Xarelto® et Eliquis®

En 2008, deux nouveaux anticoagulants oraux ont fait leur apparition : Pradaxa® (dabigatran) (Boehringer Ingelheim, 2016a) et Xarelto® (rivaroxaban) (Bayer Canada, 2015). Ils ont été suivis d’Eliquis® (apixaban) (Pfizer Canada, Bristol-Myers Squibb Canada, 2016), en 2012. Nous entendons communément l’appellation NACO, qui est en fait l’acronyme de « Nouveaux anticoagulants oraux » (NOAC, en anglais). Plus récemment, l’acronyme AOD (anticoagulants oraux directs) a aussi été utilisé. Ces trois nouveaux anticoagulants oraux se distinguent de leur ancêtre, la warfarine, car ils agissent plus spécifiquement sur la cascade de coagulation. Précisément, le dabigatran cible la thrombine (facteur II) alors que le rivaroxaban et l’apixaban ciblent le facteur Xa (figure 1).

Le mécanisme d’action isolé sur un seul facteur de coagulation aurait pour effet de réduire grandement les risques associés à la thérapie, soit l’hémorragie, tout en conservant sensiblement les mêmes avantages thérapeutiques que ceux indiqués dans le cas de la warfarine. L’apixaban et le dabigatran auraient même démontré une supériorité clinique comparativement à celle de la warfarine (Skaistis, J., Tagami, T., 2015).

Avec les nouveaux anticoagulants oraux, il n’est pas nécessaire d’effectuer un suivi strict de la coagulation des patients traités ni d’ajuster la posologie en fonction du RNI. La posologie standard est donc généralement fixe. Le risque de saignement est nettement moindre chez les utilisateurs des nouveaux anticoagulants oraux comparativement au risque encouru chez les utilisateurs de warfarine (Hirschl. M., et Kundi, M., 2014). En cas d’hémorragie ou de surdosage lors de l’utilisation de rivaroxaban ou d’apixaban, aucun antidote n’est encore disponible sur le marché. Dans ces situations, il est donc recommandé d’interrompre temporairement le traitement et il pourrait être utile d’administrer du charbon activé pour réduire l’absorption du médicament (mais cette intervention n’aurait pas d’effet pour renverser la cascade de coagulation et l’hémorragie, par exemple).

En cas de complications hémorragiques pour un patient traité au dabigatran, un antidote existe : le Praxbind® (idarucizumab) (Boehringer Ingelheim, 2016b). Rappelons-nous que par son mécanisme d’action, le dabigatran se lie à la thrombine; l’antidote idarucizumab compétitionne facilement avec cette liaison dabigatran-thrombine, car il a une affinité 300 fois plus puissante avec le dabigatran, ce qui permet d’en neutraliser l’effet. Par exemple, dans le cas d’un patient traité par le dabigatran chez qui une chirurgie d’urgence ou une hémorragie non maîtrisée menace le pronostic vital, l’idarucizumab peut être administré par voie intraveineuse. L’effet anticoagulant peut ainsi être neutralisé, ce qui réduit les risques d’hémorragie mortelle pour le patient.

Les « jeunes » anticoagulants oraux se distinguent donc de leur ancêtre, la warfarine, car leur mécanisme d’action est beaucoup plus spécifique. Leur utilisation est ainsi moins contraignante et plus sécuritaire pour le patient, ce qui peut avoir un effet positif marqué sur sa qualité de vie.

Jacinthe Leclerc, inf., Ph. D. (c.)
Comité Soutien aux communications

Figure 1
Figure 1. Cascade de coagulation et cibles des anticoagulants oraux.

Références

Bayer Canada. (2015). Monographie de produit : Xarelto : Comprimés de rivaroxaban. Repéré à http://omr.bayer.ca/omr/online/xarelto-pm-fr.pdf

Boehringer Ingelheim Canada. (2016a). Monographie de produit : Pradaxa : Capsules de dabigatran etexilate. Repéré à http://www.boehringer-ingelheim.ca/content/dam/internet/opu/ca_FR/documents/monographie/PradaxaPMFR.pdf

Boehringer Ingelheim Canada. (2016b). Monographie de produit incluant les renseignements sur le médicament destinés aux patients : Praxbind : Idarucizumab. Repéré à http://www.boehringer-ingelheim.ca/content/dam/internet/opu/ca_FR/documents/monographie/PraxbindPMFR.pdf

Bristol-Myers Squibb Canada. (2016). Monographie de produit incluant les renseignements pour les patients sur les médicaments : Coumadin : Warfarin. Repéré à https://www.bmscanada.ca/static/products/fr/pm_pdf/COUMADIN_FR_PM.pdf

CSL Behring Canada. (2015). Monographie de produit : Beriplex : Complexe prothrombique humain. Repéré à http://labeling.cslbehring.ca/PM/CA/Beriplex-PN/FR/Beriplex-PN-Monographie-de-produit.pdf

Hirschl, M., et Kundi, M. (2014). New oral anticoagulants in the treatment of acute venous thromboembolism: A systematic review with indirect comparisons. Vasa, 43(5), 353-364. doi:10.1024/0301-1526/a000373

Pfizer Canada, et Bristol-Myers Squibb Canada. (2016). Monographie de produit : Eliquis : Apixaban. Repéré à https://www.bmscanada.ca/static/products/fr/pm_pdf/ELIQUIS_FR_PM.pdf

Santé Canada. (2004). Recherche de produits pharmaceutiques en ligne [Base de données sur les produits pharmaceutiques (BDPP)]. Repéré à http://webprod5.hc-sc.gc.ca/dpd-bdpp/index-fra.jsp

Skaistis, J., et Tagami, T. (2015). Risk of fatal bleeding in episodes of major bleeding with new oral anticoagulants and vitamin K antagonists: A systematic review and meta-analysis. PLoS One, 10(9), e0137444. doi:10.1371/journal.pone.0137444

Recherche

Mots clés

TD